李玲 · 2019-07-19 · 来源：科工力量

中国的药企小、乱、差、散、弱，没有能力做研发，它们最大的成本是什么?近50%的成本用在营销、流通。

近日，国家卫健委等十部委发布《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，提出各地要严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。文件一出，舆论喧哗，支持、质疑、疑虑，各方表态不一。

《意见》在为“莆田系”发展助攻?医改路在何方?中国制药又为何落后印度?带着这些问题，观察者网采访了北京大学中国健康发展研究中心主任李玲教授。

【采访/观察者网 李泠】

“社会资本也要办非盈利”

观察者网：您主张医疗卫生的定位是公益事业，您如何看待这一《意见》？您认为现今社会医疗机构在整个医疗体系中扮演怎样的一个角色？

李玲：这个方案没有改变我们医改的方向和目标，社会办医在国家医疗服务体系中是补充作用。在我们国家，尽管民营医院的数量已远超公立医院，截自2018年底已占比63.5%，但是服务的人群数量，也就是服务量，主要还是在公立医院，民营医院主要走专科和高端路线。所以十部委的方案没有改变公立医院是医疗服务提供的主体的定位，而社会资本的参与是提供差异化的服务，这个方向目标没有变。

至于你说的公益性问题，我想中国未来整体的医疗服务体系肯定还是公益性为主导，国家现在也是鼓励举办非营利性的医院——社会资本也要办非盈利的。

观察者网：现在一提民营医院，大众第一联想到的就是“莆田系”；一提“莆田系”，基本是负面印象。您怎么看“莆田系” ？

李玲：确实，“莆田系”降低了大家对社会资本办医的好感，中国目前社会资本办医的主体力量确实也还是“莆田系”，但是我知道很多“莆田系”现在也在不断改进，它们也认识到医疗行业的特殊性——它不像一般的一锤子买卖，宰人就可以挣钱;医疗服务是信誉产品，必须要有好的口碑，才能可持续发展。

关于“莆田系”这个问题，我觉得可能还应该要反思的是我们国家对医院的监管。

全世界对医疗的监管都是非常强的，因为这涉及健康和生命。比如开办一个医疗机构，最重要的就是资质，看有没有合格的医生，不是钱。而我们很多地方政府为了拉动经济，更多是看你有多少钱投进去。所以，目前“莆田系”出现的问题不仅仅是“莆田系”等民营医院的问题，其实它和我们整个治理能力缺乏、监管体系的缺失是连在一起的。

最近美国一家很大的药企公司因贿赂医生、过度用药，导致整个企业被关掉。如果我们的民营医院过去只要有欺诈行为，就面临严刑峻法的惩处，杜绝劣币驱逐良币，优秀的民营医院才有发展空间。所以这一次十部委的联合方案加大了对民营医院的监管，提出“对严重失信主体依法实施行业终身禁入”。

因此十部委的联合方案是双面的，既鼓励社会资本进入，同时也加大监管。这是一个很大的进步，净化市场环境，这样才有更多愿意办好医院的社会资本进来。

观察者网：您曾说过“现在的公立医院不姓‘公’”，现在还这么认为吗？

李玲：是的。公立医院为什么要叫“公立医院”?就是政府在办，最起码政府要负担公立医院人员的工资。但是现在基本上公立医院的运行、人员费用都是公立医院自己挣的，从定义上讲，它并不是真正的“公立”。

观察者网：您认为从各方面来讲，真正的公立医院应是怎么样的？

李玲：国际上对“公立医院”是有定义的，它是由国家举办的医疗服务机构。所谓的“国家举办”，就是国家要给它明确的定位，即其在整个国家医疗服务体系里起一个什么作用，然后政府围绕这一定位，给足运营经费、人员工资等，同时对它严格监管，这才是真正的公立医院。

“看病就医，没有一个国家可以像去餐馆吃饭那样任性”

观察者网：国外免费医疗或公立医院的效率问题常被吐槽，国内不少民众担心如果往全民免费医疗方向改革，会出同样问题，比如，感冒等小病排不上号，最后拖延成重症。请问如何平衡“公立”和“效率”关系？

李玲：一个医疗服务体系中，公平是最重要的，让所有的人免除疾病的恐惧，不会因病致贫是现代国家的责任。保障全体公民看病就医的医疗卫生制度是现代国家制度的重要组成部分。大部分国家在人均GDP2000-3000美元水平时都建立了免费医疗或全民医保制度。中国人均GDP已近1万美元，我们的医疗保障制度还远远没有能让所有的人免除对疾病的恐惧。

资源是有限的，看病就医没有一个国家可以像去餐馆吃饭那样任性，比如说在英国看病要排队也是配置资源的方式。其实英国医疗体系的进步很大，它在2000年后通过改革和信息化建设，现在效率是越来越高的，公平和效率永远是一个平衡。

另外，其实一个普通的感冒真的不需要立即看到好医生，尤其去三甲医院看。香港特区的医疗也是免费医疗体系，香港和英国都是花最少的钱，但是健康效果，也就是人均预期寿命，都列世界上前几位。

我也跟英国、香港的专家沟通过。我说“我们很多人都说你们要排队，一些小病都拖着不看”，一位香港专家给我的回答非常有意思，他说“我们恰恰就是因为这个，使得健康绩效很高，我们的医生是对症治疗，不会过度治疗，伤害病人。感冒其实就是一个自愈的过程，过度干预、治疗反而影响他的健康。”

你说“小病拖成大病”，如果感冒久治不愈，可以去急诊看，因为急诊都是24小时开放的。无论是香港还是英国，大部分人并没有抱怨“小病拖成大病”，因为它们的基层医生体系——特别是英国的家庭医生体系——还是很完备的，它能保证你得到你所需要的医疗服务。

观察者网：不知道您前不久有没看过一则新闻。加拿大一位33岁的妈妈发视频，泣诉自己两年来找不到家庭医生看病，严重耽误治疗，导致看到医生确诊时，已经是肛门癌晚期。

李玲：首先我要更正的是，加拿大不是免费医疗体系，而是医疗保险制度。英国、香港的公立医院是政府办的，你去看病是不要钱的;而加拿大的医疗体系跟台湾的比较像，医院并不是完全公立的，你去看病确实不要钱，但这钱由政府支出，它是一个医疗保险体系。

你说的这种个案肯定可以找到很多，但它是不是一个普遍现象?还是要看医疗的整体绩效。我们如果对比加拿大和美国的医疗绩效，会发现加拿大医疗费用远低于美国，但医疗保障和健康绩效要比美国高得多。

观察者网：中国如今医患关系紧张，特别是近几年相关事件报道频出。请问您认为其间原因有哪些？

李玲：最近几年医患矛盾应该是减缓了的，虽然还是很严重，但应比原来改善了一些，因为国家采取了很多措施，比如二级以上医院都有警务室，特别是立法医闹入刑，不能随便去砸医院了。另外，很多便民为民的服务也减缓了这些矛盾。

医患矛盾，其实是如果医院医生和病人之间是普通的交易关系，是卖方和买方的关系，矛盾是不可避免的。比如家属花了很多钱，但医生没有治好他们家里的亲人，虽然医生尽力了，大家也都知道不是所有的病都能治好，但很多家属、患者还是不能接受这一结果，认为花了钱就一定得有满意的结果。

观察者网：您多次说过，参与医改的人基本上都是“烈士”。能否具体说说，目前阻碍医改的“大山”有哪些？

李玲：这话说得有点极端了，不能说“基本上”，就是“有不少”。医改是利益的再分配，我们现在的既得利益势力已比较大了，所以去动利益的时候，它一定要反扑的，很多人就在这反扑的过程中倒下了。至于这医改既得利益群体有哪些，可能所有和医疗相关的都有既得利益，政府有既得利益，医保有既得利益，医药有既得利益，医院医生也有既得利益。

观察者网：您在多个场合肯定了“三明模式”，但现实生活中，“三明模式”也受到不少质疑，如认为：“三明模式”解决了医保入不敷出的问题，但有损医疗质量，药品招标限价采购导致无（好）药可用、高级别医生出走等问题；压迫药企利润，也将致使中国医药产业的研发、生产愈来愈举步维艰……您怎么看这些观点？

李玲：我觉得这些说三明医改的应该都是不客观的。

第一，我多次去三明，三明改革以后，离开的医生人数比改革前是减少了的。三明是欠发达地区，人才常被发达地区挖走，它没有医改的时候走的人更多，改了以后人员是稳定的，而且还有福州、厦门等地方的医生还主动去三明。

其实愿意学医的人都是有为公众服务的心态的，三明让医生真正地拿着体面阳光的收入，而其他地方的机制没有三明好，所以不少医生愿意来三明工作，他们觉得自己可以真正回归到一个医生应该做的事。

说三明医药问题的，就更不靠谱了。三明现在挤掉的药的费用源自流通环节。比如出厂价是十块钱，到老百姓手上是一百块钱，三明是把十块到一百块中间的流通费给挤掉，制药产业并未受影响。某种程度上来讲，为什么中国的医药产业发展不起来?生产药的人并没有拿到钱，大量的钱都在流通上。所以，从流通上压低药价不会影响生产。现在国家的“4+7”带量采购也是学三明，批量采购，这符合国际规律。

所有的医药行业在国际上都是垄断，所以全世界买药都是国家和这些药厂谈判——因为生产方式垄断，买方如果不垄断，就没法跟它对等谈判。像英国等欧洲国家，都是国家在跟药企谈，用量换价。我们“4+7”也是用量换价，药价确实是低了，但这“低”不是削减了药企的利润，而是削减了流通的成本。药企通过量的提升，可能赚得更多。换句话说，它这药一旦研发出来，再生产一片药的成本是很低的，所以你只要给它量，它就能赚钱。

观察者网：社会上担忧医保基金不够用的声音还挺多。也有一些人吐槽，不论是三明医改，还是这次的《意见》，其主要目标是降低医保支出……

李玲：目前的医疗环境还是刺激医院去创收，医院多看病人、多检查、多手术，医保就要多支付，肯定是兜不住的。我们现在还没有建新的医疗卫生制度，还是碎片化的改革，医保改、医药改、医院改，但这三者怎么合起来改，目前还在探索。而三明为什么能成功，就是因为它是联动的改。

观察者网：两三年前您说“医改的目标不明确”，那现在呢？

李玲：我觉得十九大报告里面讲得很明确的，“为人民群众提供全方位全周期健康服务”，还特别提到“全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度”。目标是明确了，但在操作上，目前还没有合力去实现这个目标。

“我们把一个超级垄断行业做成了农贸市场”

观察者网：您之前表示，“仿制药以及原研药的研发，一定是我们未来经济升级中的一个重头”。有网友回复，中国现今仿制药生产落后，原因之一就是加入WTO后太遵守签订的专利保护法；而印度仿制药发达，是因为他们“赖皮”。您怎么看待这一观点？

李玲：一方面这是对的，印度在加入WTO之前不保护专利，但是保护仿制专利，人家专利出来，就强制仿制，用国家战略来推动仿制药。其实仿制药除了强仿，还可以仿制过了专利期的原研药，我们国家在这方面做得也不好，发展空间还很大。

如果和印度对比，我们的工业能力要比印度强得多，在制药行业也应该要比印度强得多。但是我们的制药为什么不强?就是因为我们没有遵循医药行业的发展规律。医药行业是高科技高资本投入，投入大风险高，但它的收益也高，所以全世界的药企都是超级垄断的巨无霸。但我们现在把这样一个超级垄断的行业做成了农贸市场。

我们国家现在大概有近4000家药企，但所有药企加起来大概就是美国一家跨国公司的规模。美国医药行业的跨国公司基本上会将20%的收入投入研发，如辉瑞每年的研发经费是一百多亿美元，而我们全国加起来的研发投入都没有这数量。

医药最需要的是研发，但要体量大才能支撑。中国的药企小、乱、差、散、弱，没有能力做研发，它们最大的成本是什么?近50%的成本用在营销、流通。所以，我们的药企做不好，不仅仅是网友说的我们没有像印度那样“赖皮”，而是我们的整个医药行业过度竞争，一地鸡毛，违反了医药行业发展的规律。