原创 玛雅访谈  玛雅的博雅轩

前面的话：几次采访李玲老师，她有些话令我印象至深。她这样评价宿迁私有化医改失败的教训：“宿迁一个 500 多万人的城市，政府对医疗资源没有任何掌控力，那老百姓看病怎么办？靠什么来保障医疗？没有哪个国家的政府手上没有公立医院；没有公立医院，要是再来 SARS，靠谁来抗病？靠市场，能靠得住吗？”

她还说，“公立医院就是国家的第二支部队。军队是保卫国土安全，医院这支部队是保卫人民健康安全，同样很重要。不仅是救死扶伤，医院也是用来防范风险的。平时可能感觉不到，关键时刻就看出这支部队不可或缺 —— 任何大灾大难的危急时刻，都是军人和医生冲在前面。这就是为什么宿迁必须回头办公立医院的原因。”

今天听来，这些话字字千钧、掷地有声。我想，不论是一语中的，甚或是一语成谶，面对这振聋发聩的一句发问 ——“没有公立医院，要是再来 SARS，靠谁来抗病？靠市场，能靠得住吗？”—— 我们从眼前这场没有硝烟的抗疫阻击战中，已经得到了明确的回答。

下面文章选自我的新书《当惊世界殊：走向复兴的人民中国》，从中来看新中国 70 年的健康保障之路。

文章较长，分上、下两次发表。

李玲，北京大学国家发展研究院教授、北京大学中国健康发展研究中心主任。主要研究方向为卫生经济学、公共财政学。主要著作有《健康强国：李玲话医改》《中国公立医院改革 —— 问题、对策和出路》（合著）及论文《人力资本、经济奇迹和中国模式》等。2018 年荣获中华医学科技奖卫生政策奖。

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前 30 年我们创造了一个中国奇迹

玛雅：新中国 70 年卫生健康事业取得了巨大发展。你长期研究中国以及世界各国的医疗卫生体系，中国医疗保障的总体情况如何？在世界国家中处于什么水平？

李玲：谈新中国 70 年的医疗保障，要分为改革前后两个时期。前 30 年我们创造了一个中国奇迹，因为没有哪个国家可以花那么少的钱，就解决了老百姓的基本医疗问题。而且我们走的路，真正是一条中国道路，它改变了工业革命以后的西方医学模式。西方医学模式是往高精尖走，科学技术越来越发达，医生一定要经过专业化、正规化培养。对于发展中国家来说，这就造成了越来越多的人看不起病，因为个人没钱，政府也付不起。而中国走的是另外一条路，农村的赤脚医生，这是中国人的一大创举。赤脚医生不是正规的医生，按照今天的标准根本就没有行医的资质。但是毛泽东当时说过一句话：这总比去庙里拜菩萨、吃香火好，比没有好。西方经济学有个理论叫“干中学”，其实赤脚医生就是干中学的产物。用很短的时间给他一个培训，然后他就边干边学，用中医的手段处理一些常见病、多发病。

玛雅：中国当时那么穷，却用这样的土办法给老百姓提供基本医疗保障，实在了不起。

李玲：这得益于我们的社会主义制度和共产党的组织形态。1949 年新中国成立，建立社会主义制度，奠定了一个好的政治基础。在这个基础上，新中国成立初期，在一穷二白、基本生存条件都不具备的情况下，消灭了传染病，普及基本医疗卫生服务，大大提高了人民的健康水平。

这一切是怎么做到的？关键就在于共产党超强的组织能力。中国革命为什么能成功，是共产党把广大民众组织起来，人民战争无坚不摧。新中国为了人民健康，共产党又把基层百姓组织起来。农村合作医疗就是将这种组织能力、组织资源与传统的中医结合起来，靠发动群众开展群防群控，让每个人都成为健康的劳动者。赤脚医生不是真正的医生，他们是维护农民健康的组织者，给农民卫生健康的普及教育，预防疾病，治疗一些常见病。这种医疗模式效果非常好，把我们的制度优势转化成了人民健康福利。从 1949 年到 1978 年，中国人口翻了一番，人均预期寿命翻了一番 —— 从 35 岁增至 68 岁，这是空前绝后的世界奇迹。

玛雅：今天谈到中国增长奇迹，都会谈人口红利。如果不是前 30 年打下人民健康的基础，就没有后来经济发展的劳动力资源。

李玲：确实如此。国际卫生组织 1978 年在阿拉木图召开年会，那是一个里程碑式的大会。会上签署了“阿拉木图宣言”，主要内容是到 2000 年实现 health for all（人人享有健康）。它的背景就是推广中国经验，因为中国解决了这个问题，走出了发展中国家的路，这给了国际卫生组织极大的鼓舞。后来大量的发展中国家都是学的中国经验。你到印度尼西亚、马来西亚、泰国去，他们说，我们的医疗体制是学的你们中国，包括印度也是学的中国。

但是历史的诡异之处是，1978 年中国开始转型，国际卫生组织最推崇的农村合作医疗制度以及赤脚医生队伍由此开始土崩瓦解。因为这个制度依附的是农村集体经济，集体经济没有了，它也就失去了存在的基础。

玛雅：由此带来的前后两个时期的最大变化是什么？

李玲：最大的变化是，前 30 年医疗卫生的重点是在农村，医疗资源的配置，包括人才培养，都是想方设法解决健康普及的问题，城市大医院的医生都下农村巡回医疗。而 1978 年以后医疗卫生的重点从农村转为城市，优质资源都往城市集中，城市医院发生了翻天覆地的变化。尤其是大城市的大医院，医疗技术赶上了世界水平，有能力或者有权力的人享受到的医疗服务是国际一流水平的。然而，农村逐渐被淡忘，农民基本没人管了。包括城市里不在社会保障体系中的人群，基本上是小病拖着，大病扛着，医疗完全变成了个人的责任。

在这个过程中，随着国有企业改制，政府税收不断削减，政府在医疗上的投入也逐年下降。1978 年政府投入占总的卫生投入 30% 以上，再加上企业投入，个人的医疗负担平均不到 20%。但是到了 2002 年，政府投入下降到 17%，这在全世界都是很低的。个人医疗费用比例高达 60% 以上，也是世界上很高的。

纵观 70 年中国医疗卫生的发展，实事求是说，作为我们这个人均收入水平的国家，我们的医疗水平，包括健康指标，是高于收入水平的。但是改革前后两个时期走的是完全不同的路，各有利弊。如果从健康绩效来衡量，改革后是远远低于前 30 年的。这和我们后来的制度安排有很大关系。农村合作医疗瓦解后，公共卫生没有了，不少农民回归到有病不治的状态。特别是生孩子，有些地方去医院生不起，只能在家里生，死亡率上升。

玛雅：这是一个倒退。

李玲：的确，健康绩效一下子就下来了。

2003 年 SARS 的发生是个转折点。那场传染病给了我们一个警醒：如果只注重经济发展，一场传染病可能就让你的经济成果化为乌有。2003 年以后，中国政府对医疗卫生的重视程度加强了。农村新型合作医疗开始实施，健康绩效提高很快，产妇、婴儿的死亡率大幅下降。随后，基层医疗改革也提上了日程。

总体来说，中国的健康水平超越我们现在的经济发展水平。我们走过一段曲折的路，现在重新回到正确的方向上了，正在往前走。

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三年基层医改是一次给共产党加分的实践

玛雅：2009 年国家正式启动新医改，短短三年时间，到 2012 年医疗保障覆盖率就从 30% 上升到 95%。世界卫生组织总干事陈冯富珍称赞说，中国医改取得了举世瞩目的成绩，是以人为本的好政策。

李玲：成绩确实了不得。基层医改这三年，我一直都参与了。有些地方做得很好，比如陕西神木县，搞全民医疗。我和当时的神木县委书记郭宝成聊过，他很有思想。他说，经济发展了，政府有钱了，不就是给老百姓谋福利吗？所以他率先实行免费医疗、免费教育，特别受欢迎。老百姓发自内心说，共产党好，人民政府好，共产党应该永远执政。

玛雅：老百姓心里有杆秤，就是共产党能不能为人民做好事、做实事。

李玲：基层医改做得最好的是安徽。安徽省时任常务副省长孙志刚，他真去干，真去改。他认为，要真正解决老百姓的看病问题，乡镇卫生院一定是不能赚钱的，必须回归公益性。他亲自设计医改方案，采用竞争性的用人制度和激励性的分配制度，严格岗位定位，实行优劳优得。他最厉害的设计是药品的招标采购，那真是中国人的智慧。他说，我是 6800 万人的市场，我给市场；一个药我只招一家，你中标以后这个市场全是你的，你不需要公关了。这样一下子就把药价杀下来了。 

玛雅：共产党里不乏真正干事儿的人。

李玲：这就是为什么我们的制度是有希望的。当时的李克强副总理推动医改的功劳很大，他很好地利用了我们制度的优势，动员组织各级干部落实医改。他多次召开现场会，从各地医改的实践中总结经验教训。他很快就发现了安徽经验，并不断指导和推进，最终将安徽经验上升为全国模式。2010 年底，孙志刚被调到北京，担任国家医改办主任，负责推动基层医改。我们的体制就是应该大力提拔这样的干部，而不能是那些跑官买官、不干正事儿的人“噌噌”往上升。

玛雅：安徽模式在全国推广了？

李玲：是啊。从某种程度来说，是安徽医改推动了基层医改。2011 - 2012 年，安徽模式在全国推广，效果一下子就显现出来了。农民现在看得起病了，普遍反映非常好。老百姓说，这些年共产党干了两件好事：义务教育和医疗改革。

玛雅：三年基层医改是一次给共产党加分的实践？

李玲：加太多的分了。某种程度上，这三年医改巩固了党在基层的执政基础。一些外国同行在与我交流时，最佩服的就是中国医改的高效率和强大执行力。在国外，即使方案设计出来了，也不可能操作。而我们的政治制度决定了，只要想干，我们的执行力是非常强的，有能力破除不合理的利益格局，真正为老百姓提供保障。

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中国医改：一个从上到下边学边干的模式

玛雅：2006 年你曾就医改专题给中央政治局授课，你的印象如何？可不可以说，中国最高领导层是一个善于学习的集体？

李玲：中央政治局集体学习的制度是中国式的创新，真的是非常独特的。我当时身在其中，感到一种震撼！中央政治局委员加上各部的正部长，七八十个人在一起学习，每月一次，这确实是中国特色。虽然我讲的内容不完全是我个人的观点，我们是组织一个班子来准备讲稿，但最后讲的内容还是经得起检验的。我谈到，医疗卫生要在党的领导下，坚持政府主导，回归公益性，建立覆盖全民的基本医疗保障制度，实现人人享有卫生保健服务的目标。

总的感觉，这种学习模式非常好。政治局每个月集体学习，至少在这个领域，他们花了一个半天的时间听课、讨论，掌握的知识量、信息量比较大，对每个专题所讲的内容有比较深入的了解。中国的改革不断深入，没有现成的理论和模式可以效仿。但只要领导人不断学习，发现问题，针对问题找出答案，积极解决问题，我们的领导力就能与时俱进，不断加强。

玛雅：如果把中国领导人和美国领导人做个比较，你的观察和评价如何？

李玲：国外各方面的人经常来中国访问，我在跟他们的交流中发现，他们基本上都认为，就单打单的水准来说，中国领导人比美国领导人水平高。我想，这是因为我们领导人的学历比较高，还有中国的事情太复杂，他们在实际操作中得到许多经验，人才是用出来的！我们的领导人不断在学习和实践。而美国是一个相对稳定的社会，领导人就管那一点点事儿，所以惰性比较强，与时俱进的本事不够大。这一点，我比较赞成香港中文大学王绍光教授总结的“边学边干的模式”。

习近平总书记亲自指挥，亲自部署，坚决打赢这一场抗疫阻击战。

其实中国医改就是边学边干的模式，在边学边干中取得了今天的成绩。中央对新医改非常重视，政治局先后两次集体学习。从中央领导集体来说，新医改从方案的研究制定到贯彻实施，就是一个边学边干的过程。在落实医改的过程中，安徽省通过深入调研，设计出一系列配套政策。安徽这种创新精神和制度设计得到中央的肯定，被认真加以总结并在全国推广。

现在回头看，这整个过程就是一个从中央到地方学习、实践、总结、推进的过程，是边学边干的模式。这也是一条具有中国特色的社会改革的操作路径，在制度的破旧立新中探索前行。三年基层医改的成功经验，充分证明了中国模式的可行性。这种模式不仅适用于医改，也为今后其他领域的改革提供了有益的启示。

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医疗改革考验国家治理体系和治理能力

玛雅：新医改从 2009 年开始，已经基本达到全覆盖。目前医疗、医药、医保“三医联动”改革，以及分级诊疗、现代医院管理、药品供应保障、综合监管的制度建设也在推进中。从国家层面来看，不能说决心不大、力度不大。可是为什么政府投入大大增加，老百姓看病的负担仍然过重，没有充分享受到医改带来的红利？

李玲：新医改到现在 10 年了，取得了很大成绩。基本医疗保险已覆盖近 14 亿城乡居民，这是非常大的进步。但另一方面，全国医疗费用不断增加。2009 - 2018 这十年，财政投入近 9 万亿元，2018 年一年就是 1.5 万亿元。可是就像你说的，这么大的投入进去，看病却越来越贵，越来越难，个人花钱比原来还多。水涨船高，费用在不停地涨。

玛雅：为什么会出现这种情况？

李玲：医疗卫生制度是现代国家制度一个非常重要的组成部分，医改走到今天，实际上考验的是国家的治理体系和治理能力。换句话说，医改是个窗口，能看出我们国家宏观治理的水平和存在问题。

玛雅：是什么样的问题？方向性的还是政策性的？

李玲：两方面都有。在方向上，我们的医疗卫生还没有真正回归公益性的本质。在政策上，现在的单项政策改革改变不了公立医院逐利创收的机制。

这些年改革最大的力度是基本医保全覆盖，但是这没有改变市场化条件下医院的性质。只要医院逐利创收的机制不变，国家医保投多少钱都无济于事。人类社会探索到今天，要么实行全民医疗制度，就是国家办医院；要么是全民医保制度，国家通过医保管控医院。我们现在公立医院国家基本不给钱，然后用大量的财政资金办医保，把钱“分给”千家万户；再让医院从医保里收费，去挣这个钱。我说这叫“反弹琵琶”。

本来国家直接把钱投给医院，同时积极加以监管，老百姓看病的问题就能解决。现在国家把钱投给个人，医院一转手就给挣走了，给多少都挣走了。而且给的越多，挣走越多，所以水涨船高，看病越来越贵。

医药领域问题更大。几千家药企过度竞争，造成中国的药品生产严重过剩。这个过剩不是像牛奶一样倒掉，是靠贿赂医生、贿赂医院来拼命推销，造成药品、耗材价格虚高，几十倍、上百倍上涨。2015 年底，全国的执业医师只有 252 万名。而全国现在从事医药、耗材经营的有近 300 万人，其中医药促销代表 240 万人。他们给医生不应得的收入，致使医生过度医疗、大开处方，使得医疗费用不断上升。

玛雅：换个角度说，中国人看病难跟需求大有多大关系？中国现在一年的门诊量 90 多亿人次，住院 2 - 3 亿人次，太惊人了。

李玲：我们的一些需求是被造出来的。医疗是个非常特殊的领域，你去看医生，需不需要吃药，需不需要做各种检查、动手术，是由医生来决定。医生既是供给侧，为你提供医疗服务，同时你的需求又由医生做主。如果医院的体制机制是市场化的，逼着医生去创收，那可想而知，过度的检查、过度的用药、过度的医疗，一定是普遍现象。

这几年公立医院改革，各项政策都在推 —— 取消药品加成、药品招标采购、提高服务价格，等等。但是这些都是单项政策改革，治标不治本，这样改来改去，我们的医院还在逐利创收的老路上。而且单项政策落地后，可能产生事与愿违的效果，按下葫芦起了一串儿瓢。我们研究发现，2016 年以后全国的县级医院都取消了 15% 的药品加成。取消加成后，药品的费用下降了一些，但是检查费、医疗费上升很快，所以总的费用还在上升。那你可想而知，为什么国家投入不断增加，老百姓看病还是贵，越来越贵。

玛雅：也就是说，我们的医疗体系至今还在市场化的漩涡里打转。

李玲：我们要深刻想一想，毛泽东时代花很少一点儿钱就可以基本保护老百姓的健康，现在花那么多钱为什么保护不了？这说明我们的治理体系有问题，钱浪费了。

健康无价，医疗服务有价。如果按照市场化、商品化的方式提供基本的医疗服务，必然导致医疗服务机构的经济利益和患者健康利益的冲突。纠正医疗卫生领域过度市场化、商业化的问题，首先要从思想认识上正本清源。我们党是为人民服务的党，我们国家是社会主义国家。这就决定了，无论经济、社会发展到什么程度，都要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化的路。

十九大提出，实施健康中国战略。习总书记说，“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。”我认为，实施健康中国战略，给我们的卫生健康事业提出了明确的目标。健康不仅仅是身体没病，而是身体的、精神的和社会福利的一个完美状态。医改也不是单纯让老百姓能看上病，看好病，更重要的是构建一个体系，让老百姓少得病，少得大病，得到全方位全生命周期的健康管理。

玛雅：这是方向问题。建设健康中国是以人民为中心发展理念的体现，是中国特色社会主义的应有之义。

李玲：方向明确了，接下来就是改革的政策措施问题。我认为，10 年医改没有解决看病难、看病贵的问题，原因是我们的改革缺乏系统性、整合性。我们进行了多个单项政策改革，但是医院还在逐利创收的轨道上往前跑。解决这个问题，接下来的改革必须是系统性、整体性、根本性的，就是换轨，也就是换制度。一定要把逐利挣钱的机制改掉，让医疗卫生真正回归公益性质 —— 它不是为人民币服务，是为人民健康服务。

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三明医改：让公立医院回归公益性质

玛雅：这种逐利机制已经运行了 40 年，形成了牢固的利益格局，“换轨”意味着打破这种利益格局。这样的改革势必阻力重重，你觉得推得动吗？

李玲：我觉得大有希望。当今时代是一个充满变革的时代。这个新时代给我们最大的一个信心就是：在大变革的时代我们中国能不断地变，而且是朝着正确的方向变。这些年医改的一大亮点，是福建三明的医改。三明医改做得好，关键就在于换轨 —— 破除旧制度，建立新制度。

三明医改首先改的是政府，因为新制度谁来建？只能政府来建。三明第一步是建立了真正有实权的医改指挥部，就是医改领导小组。三明是地级市，有 12 个县 22 家公立医院。政府把新轨建好后， 2013 年 1 月 1 日，22 家医院同时启动，换到新轨上。

玛雅：是什么样的新轨？

李玲：社会主义人民医院的新轨。三明医改是系统的综合性改革：医疗、医药、医保“三医联动”，降低虚高药价，切断以药养医之路，城镇职工医保、居民医保、新农合“三保合一”，调整医疗服务价格，推动院长、医生全员目标年薪制。经过几年的实践和不断完善，三明走出了一条政府办公立医院的新路，实现了三个回归：让公立医院回归公益性质，让医生回归看病的角色，让药品回归治病的功能。

玛雅：22 个医院同时换轨，动了多少利益方、多少人的奶酪，其中的阻力可想而知。

李玲：阻力相当大。三明市委、市政府正是在与利益集团的博弈中强力推动医改，探索出一条切合中国实际、以健康为中心的新型医疗服务体系。

三明医改之前，每年医药费增长 20% 左右；医院收取的医疗费用中，100 块钱的 60% 以上都是买药付出。2013 年，如果不改革，它的药费是 14 个亿，改革后是 7 个亿。这是巨大的利益调整，必须要有能干肯干、真正愿意为人民服务的官员才能做到。实际上，三明医改的关键就在决心。没有党委政府下决心去改，这盘棋是走不下去的，因为阻力太大。所以三明医改先从政府开始，然后整治医药，同时大幅度提高医务人员的价值。

三明医改对医务人员的薪酬制进行了彻底改革，建立符合医生行业特点的分配制度，真正让优秀的医生得到好的待遇。一个令人非常欣喜的现象是，三明的高考状元选择报考医学院。因为在三明，医生有一份非常体面的收入，是一个令人尊敬和值得年轻人追求的职业。

玛雅：如何评价三明医改的示范效应？

李玲：路已经很清楚了，中国医改就应该复制三明模式，实行系统的综合性改革。我们用三明的数据做了研究，到国际上讲三明医改，外国专家非常惊讶，说你们中国可以这样改革呀？在一个欠发达地区能探索出这样的系统性的改革。他们说，其实现在的“西方病”就是需要系统性的改革，但是他们做不到，没办法这样改。

我觉得，中国今天问题很多，因为我们还是发展中国家。但是中国最有希望的，就是我们有制度优势。我们能系统地改革，并且能够整体推进。2016 年，福建成立了全国首个省级医疗保障管理委员会办公室，以健康为核心，全面推进医改。

玛雅：国家也肯定了三明医改，要总结推广三明经验。

李玲：是的，三明经验已经上升为国家模式。2018 年“两会”，国家进行了政府机构改革。我们现在有了指挥健康中国的国家卫生健康委员会，还有国家医疗保障局。国家医保局的建立就是实施医疗、医药、医保的整合，是三明医改的“国家版”。“三医联动”改革的模式或者路径我们已经找到了，就是社会主义的医改，为人民服务的医改。（未完待续）