作者：安妮·凯斯 安格斯·迪顿2020-12-07来源：观察者网

美国的医疗费用居全球之首，但是美国的医疗制度在富裕国家中则是最差的。美国的医疗行业并不擅长增进人民的健康，但它擅长增进医疗服务提供者的财富……

安妮·凯斯 | 美国国家科学院院士

安格斯·迪顿 | 2015年诺贝尔经济学奖得主

导 读

过去的24小时里，美国新增确诊病例186405例，新增死亡病例1226例。与此同时，美国新冠确诊人数逼近1500万，占全球总数的近三分之一。

美国科学院院士安妮·凯斯、2015年诺贝尔经济学奖得主安格斯·迪顿最近联合推出《美国怎么了：绝望的死亡与资本主义的未来》一书，开创性地探讨美国的财富不平等和健康不平等。本文节选自此书，探讨美国的医疗制度。

【文/ 安妮·凯斯、安格斯·迪顿】

美国人在医疗保健方面开销巨大，这些花费几乎影响经济的各个方面。医疗保健在世界各地都很昂贵，富裕国家在延长其公民生命和减少痛苦方面花费大量资金也是十分必要的，但美国的做法简直是要多糟糕就有多糟糕。

我们不会重点讨论医疗过程中有时会发生的直接伤害，例如，医疗失误、不当治疗、过量使用阿片类药物或在病人需要时未能提供治疗等；我们更多关注的，是医疗制度超乎寻常和极不恰当的费用对人们的生活与工作造成的间接伤害。

美国的医疗制度吞噬了美国GDP的18%——在2017年为每人10739美元，约为美国国防开支的4倍、美国教育开支的3倍——毫无疑问，它也无端侵蚀了工人的工资。

由于要支付医疗保险费用，这不仅减少了工人家庭可支配的工资收入，从而影响这些工资能够购买的东西，还使医疗行业的收入膨胀，并刺激了行业规模过度发展。

雇主负担的医疗保险成本基本上不会被雇员看到，但它不仅压低了工资，而且还破坏了工作岗位，特别是低技术水平工人的工作岗位，并以比较差的工作取代好工作。由于人们不得不从事更差的工作，他们的工资也随之下降。

高昂的医保费用还直接打击了那些没有保险或保险不足的个人，并影响了那些通过共同支付、免赔额和雇员供款获得医疗保险的人。

它们还影响了联邦政府以及支付医疗保险和医疗补助的州政府。各州政府必须征收更多的税款，减少美国贫困人口特别依赖的基础设施或公共教育等其他方面的支出，或使用可能危及未来经济增长的财政赤字，将负担转移到我们的子女和未来的纳税人身上。

美国的医疗制度，借用亚当·斯密对于垄断的评论，可谓“既荒谬又具压迫性”。

医疗保健费用高昂本无可厚非，我们应该在医疗上面花费巨资也合情合理。为了获得更美好和更长久的寿命而放弃一些财富自有其必要性，而且这样做会使我们越来越富有。延长寿命或提升生命质量的新疗法不断出现。它们的发明和实施可能也需要不菲的花费，而支付这些费用通常是明智的选择。

尽管如此，我们现在在医疗上有太多不必要的花费。我们认为，在不损害健康的前提下，至少可以削减1/3的医疗费用。

正如阿片类药物那样，医疗行业的一部分——药品制造商和经销商——通过引发一场导致数万人死亡的流行病而发财致富。这是一个直接危害人们健康的极端例子，也是一个向上再分配的过程。在这个过程中，最上层的少数人为了自己谋利而不惜牺牲其他人的利益，其中许多人面临被辞退和死亡的危险。医疗行业必须对这种直接危害健康的行为负责，同时还应承担对整个经济造成间接危害的责任。

意外过量使用药物导致死亡是三种绝望的死亡形式中最普遍的一种，其中大量案例都可归咎于医疗行业引发的阿片类药物流行病，尽管生活恶化导致一些人更易上瘾也是一个不容忽视的因素。在那些无论工作还是家庭生活都日益艰难的人口中，自杀和酗酒导致的死亡人数正在上升，高昂的医疗费用则加速了这些死亡。

我们将继续讨论其他行业，以及它们在导致绝望的死亡中扮演的角色。然而，医疗行业与其他行业不同，不仅因为它可以直接杀人，而且因为医疗行业的经济意义与其他行业存在根本性的区别。

虽然自由市场竞争是衡量经济多个方面的良好基准，使我们可以依靠市场实现理想的结果，但对医疗行业来说，情况并非如此。自由市场竞争不能，也不会提供可以为社会所接受的医疗服务。

医疗支出和健康成果

美国的医疗费用居全球之首，但是美国的医疗制度在富裕国家中则是最差的，在近期出现的死亡流行病和预期寿命下降之前很久，这一点就已经是一个事实。

提供医疗服务耗费的成本严重拖累了经济，导致工资长期停滞，这也是劫贫济富式再分配的一个典型例子，我们曾将这种现象称为“诺丁汉郡治安官式”再分配。

美国的医疗行业并不擅长增进人民的健康，但它擅长增进医疗服务提供者的财富，这其中也包括一些成功的私人医生，他们经营着极其有利可图的业务。它还向制药公司、医疗器械制造商、保险公司（包括“非营利性”保险公司）以及更具垄断性的大型医院的所有者和高管输送了巨额资金。

下图显示了其他国家与美国之间的差异，以及随着时间的推移，这种差异是如何扩大的。我们选择英国、澳大利亚、法国、加拿大和瑞士为比较国，代表其他富裕国家。

图中的纵轴和横轴分别为预期寿命和人均医疗支出，每条曲线是由1970—2017年，这两个数字在当年的交汇点连接而成的（人均医疗支出以国际元计算，因此2017年美国的数字与此前所述的10739美元有所不同）。

在下图中，美国显然是异类。它的人均预期寿命比其他国家要低，但人均医疗支出却高了很多。1970年，即曲线开始的第一年，美国和其他国家之间的差距并不明显，美国的预期寿命并没有落后多少，医疗支出也没有高出许多，但在此之后，其他国家做得更好，推动了健康状况更快改善，并更好地控制了医疗费用的增长。

瑞士是图中和美国最相近的国家，其他国家的曲线则彼此十分贴近。如果图中再加上其他富裕国家，它们的曲线看起来也会更接近那些人均支出较低的国家，而不是瑞士或美国。

美国、瑞士和其他选定国家的出生时预期寿命和人均医疗支出（预期寿命的单位为年，人均医疗支出按2010年的国际元计算）

资料来源：《美国怎么了》作者根据罗塞（2017）报告更新所得

2017年，瑞士的人均寿命比美国人长5.1年，而人均医疗支出却少了30%。其他国家的人均寿命与美国人相当，但人均医疗支出大大低于美国。2017年，美国的医疗支出占GDP的17.9%，其次是瑞士，为12.3%。

假设有一位仙女能以某种方式将医疗支出在美国GDP中所占的份额降低到位居第二的瑞士的水平（不需要雄心勃勃地将其降低到富裕国家的平均水平），那么美国将可以把其GDP的5.6%用于其他方面，并因此多出超过一万亿美元的资金。这意味着美国每个男人、女人和孩子每年都多出3000美元以上的收入，以家庭为单位计算，则每家大约能获得8300美元的额外收入。

2017年，美国家庭收入中位数是6.1万美元，一个由两个成年人和两个孩子组成的家庭的贫困线为2.5万美元。如果在2017年，每个家庭都能获得8300美元的额外收入，那么过去30年的收入增长中值将达到实际增长率的两倍。

冒着对我们的仙女提出太高要求的风险，假设我们再次提出要求，既然能降到瑞士的水平，为什么不能降到加拿大的水平呢？如果做到这一点，将节省1.4万亿美元，相当于每人4250美元，每户11000美元。

另一种计算医疗费用浪费的方法是直接确定医疗支出中对美国人健康没有贡献的部分。最近的计算是，浪费的部分大约占总支出的25%，与美国和瑞士的差额大致相当。

这个极其巨大的数字是浪费额，而不是总费用。近半个世纪以来，这种浪费一点点逐渐侵蚀着人们的生活水平。美国的劳工阶层如果不必支付这笔贡金，他们今天的生活将会好很多。

美国人花费那么多，到底得到了什么

考虑到如此高昂的费用，我们无疑希望美国人拥有更好的健康状况，但事实并非如此。正如我们所看到的，美国在预期寿命方面的表现并不算好，而预期寿命是衡量健康的重要指标之一。虽然除了医疗之外，还有许多因素影响预期寿命，但医疗水平在近年来已经变得越来越重要。

2017年，美国的预期寿命为78.6岁，西班牙裔人口显著高于全国平均水平（81.8岁），非西班牙裔黑人显著低于全国平均水平（74.9岁）。这些数字低于经济合作与发展组织其他25个成员国的预期寿命。在其他成员国中，德国的预期寿命最低，为81.1岁，比美国长2.5岁，日本的预期寿命最高，为84.2岁。无论美国人从医疗制度中得到了什么，他们显然没有得到更长的寿命。

或许美国人有别的收获？

美国是一个非常富裕的国家，美国人为了获得更好的医疗服务而支付更多费用也很合理。然而，美国人并没有比其他国家更多地使用医疗服务，尽管医疗领域的工作岗位大幅增加。2007—2017年，医疗行业新增280万个就业岗位，占美国新增就业岗位的1/3，这些新增就业岗位的资金主要来自非营利部门的“利润”。事实上，美国的人均医生数量有所减少——美国医学会通过限制医学院的入学名额有效地确保了医生的高薪——人均护士数量的情况也基本相同。

医学院的学费昂贵，这一点常常被用作说明医生有正当理由获得高薪，但如果医学院在没有名额限制的情况下接受竞争，费用无疑会降低。如果不是有体系地把合格的外国医生排除在外，医生的工资和医学院的学费都会下降。

在实施某些治疗措施方面，美国和其他富裕国家的数字大致相同，尽管美国似乎更侧重于营利性的治疗措施。美国人似乎拥有一个更豪华的体系（像是商务舱而不是经济舱），但无论乘坐商务舱还是经济舱，乘客总是会在同样的时间到达同一目的地（在我们现在所说的情况下，如果他们的目的地是来世，那么商务舱的乘客可能更快）。

与其他一些国家的病人相比，美国人等待手术（例如髋关节或膝关节置换术）或检查（例如乳房X光检查）的时间较短。等待时间较短的部分原因可能是有很多昂贵的机械设备没有得到大量使用。美国的病房大多为单人病房或双人病房，而其他国家的病房更常见的是多人病房。

发病率比死亡率或手术次数更难衡量，但有人曾经做过一项研究，在英国和美国进行了完全相同的健康状况调查，结果发现一系列健康状况指标（部分源于自我报告，部分来自通过化验血液得到的“硬”生化指标）表明，英国人在中年后的健康状况好于美国人。英国人在医疗上的支出不到其GDP的10%，人均医疗支出大约是美国的1/3。

美国人对其医疗制度也并不满意。2005—2010年的盖洛普世界民意调查中，只有19%的美国人对下面这个问题做出肯定的答复，即“你对医疗制度或医疗体系有信心吗”。

盖洛普还询问人们是否对他们所居住的“城市或地区提供优质医疗服务的能力”感到满意。美国在这个更具体、更地方性的问题上表现得更好，77%的人给出了肯定答复，与加拿大和日本的比例大致相当，但差于其他富裕国家，也不如一些更贫穷的亚洲国家或地区，如柬埔寨、中国台湾、菲律宾、马来西亚和泰国。在瑞士，94%的人对本地提供优质医疗服务的能力表示满意，58%的人认为国家医疗制度或医疗体系运作良好。

美国人的不满主要集中于在一个不公平的体系中获得医疗服务。根据联邦基金于2007年发布的一份报告，在“获得医疗服务、患者安全、协调、效率和公平”方面，美国在7个富裕国家中排名垫底。

钱去哪儿了

美国人付出了这么多，但获益却这么少，这怎么可能？这些钱肯定花在了什么地方。病人花的冤枉钱变成医疗服务提供者的收入。

在这里再次和其他富裕国家进行比较依然会很有用。医疗费用的差异在很大程度上是因为美国医疗服务价格更高，以及医疗服务提供者的工资更高。美国医生的工资几乎是其他经济合作与发展组织成员国医生平均工资的两倍。

不过，由于医生人数相对于总人口数量下降，他们在高昂的医疗费用中所占份额有限。应医生团体和国会的要求，医学院的招生人数受到严格控制，同时外国医生难以在美国执业。2005年，美国收入最高的1%人口中，医生占16%。在这1%的前10%中，有6%是医生。美国护士的收入也相对较高，但与其他国家的差距不大。在美国，药物的价格大约是其他国家的3倍。

在美国，服用降胆固醇药物瑞舒伐他汀每月需要花费86美元（打折后），该药在德国的月度花费是41美元，在澳大利亚只有9美元。如果你患有类风湿关节炎，你的修美乐（阿达木单抗）在美国每月需要花费2505美元，在德国是1749美元，在澳大利亚是1243美元。

美国的手术费用更高。在美国，髋关节置换术的平均费用超过4万美元，而在法国，同样手术的花费大约为1.1万美元。在美国，即使同一制造商生产的相同设备，髋关节和膝关节置换的费用也比其他国家高出3倍以上。磁共振成像检查在美国要花费1100美元，但在英国只需要300美元。

美国医生需要支付的医疗事故保险费用也更高，尽管与医院费用（33%）、医生费用（20%）和处方药费用（10%）相比，它只占医疗费用总额的2.4%，这并不算多。

相对于其他富裕国家，美国的医院和医生更多地使用“高利润率和高金额”的治疗措施，如影像学检查、关节置换、冠状动脉搭桥术、血管成形术和剖宫产。2006年，我们两人中的一位更换了髋关节。当时，纽约一家著名的医院对一间（双人）病房的收费高达每天一万美元。病人在这间病房中能够饱览东河上船只如梭的美景，但电视节目是额外收费的，更不用说药物和治疗了。

美国制药公司的捍卫者认为，大部分药物研发都是在美国完成的（尽管并不总是由美国公司完成的），因此其他国家都在免费享用美国的创新和科学发现。

批评人士则指出，制药公司在市场营销上的投入远大于研发投入，许多基础研究是由政府完成或资助的（例如，由美国国立卫生研究院进行的）。他们还指出，缩短甚至取消专利保护可能不会像我们所认为的那样会导致灾难性的后果。现行体制在很多方面根本站不住脚。

以胰岛素为例，如果没有胰岛素，糖尿病患者将会死亡，胰岛素的三位发明者以每人一美元的价格将这一发现卖给多伦多大学，以保证它可以被永久免费使用。然而，一些患者现在不得不每月支付高达1000美元的费用，有时甚至只能放弃治疗，而制药厂商则通过调整药物配方维持其专利。

与此同时，根据《经济学人》的报道，制药公司已经设立大规模的慈善基金会，通过承担病人共同支付部分的费用，使其更容易维持药物的高价格。更重要的是，制药公司通过慈善基金会承担的每一美元共同支付费用，都可以享受两美元的税收减免。

如果可以降低药品价格，则可以为美国国立卫生研究院大规模扩展研究项目提供资金。它还将节省大量资金，并减轻我们在提供其他必需的商品和服务时面临的压力。

除了价格，还有其他应该考虑的因素。

新药、新仪器和新的治疗手段不断涌现。其中有些可以拯救生命、减少痛苦，但很多并没有什么效果，但它们依然被推给病人并收取费用。这就是所谓的“过度医疗”，即投入更多资金并未带来更大程度的健康增长。

与美国不同，英国设置了监管机构，即英国国家卫生与临床优化研究所（NICE），这个机构负责评估新药和新的治疗手段，预估每多花一英镑会带来多少额外健康，并且在这些药物或治疗手段没有达到最低收益要求时建议不使用它们（考虑到英国的体制，这实际上彻底使它们出局）。在美国，这样一个机构将直接威胁医药行业的利润，因此行业将拼死反抗，这也就意味着这家机构肯定会死，而不是行业会死。

NICE的第一任主席迈克尔·罗林斯爵士表示，NICE首个测试的药物是瑞乐沙，这是由原葛兰素威康公司生产的治疗流感的抗病毒药物。NICE建议不要使用它，不是因为它没有效果，而是因为它的“外部”影响，医生办公室里等待处方的流感患者会传播疾病。该公司的主席“冲进唐宁街，威胁要把他的研究带出国”。但时任英国首相托尼·布莱尔和卫生部长弗兰克·多布森力挺NICE，使该机构免于胎死腹中。

我们怀疑，如果这种情况发生在华盛顿，最终的决议则可能会有所不同。还有一点想提请读者注意，即美国食品药品监督管理局在其药品审批过程中不被允许考虑更广泛的社会影响，例如，阿片类药物可能被转售的影响。

医疗保险公司经常受到媒体的批判，尤其是当他们拒绝支付治疗费用，或者向那些认为自己已有全额保险的病人寄去令其费解的账单时。

这里存在的一个大问题是，在一个私营系统中，保险公司、医生诊所和医院在管理、谈判费率和试图限制开支方面花费了巨额资金。而一个单一付款人系统，尽管根据设计不同可能存在各自的优点和缺点，但至少会节省一半以上的类似费用。导致问题出现的根源不仅在于保险公司追求利润，如果医疗制度的运行方式不同，保险公司就可以省去现在所做的大部分工作。

最后（但并非最不重要）的一点是，医院提高价格并不是因为成本上升，而是因为它们正在进行整合，从而减少或消除了竞争，并利用强大的市场势力提高价格。它们正在稳步赢得与保险公司（和公众）的战争。与面临竞争的医院相比，地方垄断性医院的收费要高出12%。此外，当一家医院与5英里内的另一家医院合并后，医院之间的竞争会减弱，而医疗服务价格会平均上涨6%。

患者在出现急症的情况下最容易处于弱势地位，而医疗急症也越来越多地被视为和作为赢利机会。

救护车服务和急救室已经外包给医生与救护车服务公司，这些医生和救护车每天都正在发送“出人意料”的医疗账单。这些服务中的许多项目并不在医保范围之内，因此即使患者被送往自己的医疗保险覆盖的医院，也需要自己支付各种急救费用。2016年，很大一部分急诊室就诊病人支付了“意外”的救护车费用。随着农村地区医院的关闭，空中救护车变得越来越普遍，它们可能会带来数万美元的意外费用。

当有人陷入困境，甚至失去意识时，他们没有能力就收费高低讨价还价，同时，由于不存在能够抑制价格的竞争，在这种情况下，即使意识尚存，病人也只得乖乖按要求付钱。提供这些服务的公司许多由私人股权公司所有，它们非常清楚这正是漫天要价的理想情况。现在，那些追在救护车后面寻找获利机会的事故官司律师已经摇身一变，成为救护车的拥有者，交通事故的受害者在医院醒来时，会一眼看到他们的轮床上贴着2000美元的账单。

这种掠夺是一个典型例子，表明一个向上转移收入的系统是如何运作的。在这种情况下，金钱从身处困境中的病人手中转移到私人股权公司及其投资者手中。这也说明了为什么尽管资本主义在多数情况下拥有诸多优点，但却不能以一种可被社会接受的方式提供医疗服务。在医疗急症情况下，人们无法做出竞争所依赖的知情选择，正如人们在陷入对阿片类药物的依赖时，无法做出知情选择一样。

过去由医生管理的医院现在已经改由企业高管管理，其中有些人是脱下白大褂并换上西服套装的医生，他们领着首席执行官的薪水，追求的是建立商业帝国和提高价格的最终目标。

一个很好的例子是纽约长老会医院，它现在已经成为一个由多家曾经独立的医院组成的庞大医院集团。长老会医院是一家非营利性机构，其首席执行官史蒂文·科温博士在2014年的薪酬高达450万美元，而纽约北岸大学医院首席执行官的薪酬是其薪酬的两倍。

纽约长老会医院推出了一系列制作精美的视频故事广告，这些广告在大受欢迎的《唐顿庄园》系列剧集播出之前在公共电视上播放，每一个广告都记录了一个只有在纽约长老会医院才能发生的非同寻常的康复故事。这些广告的目的是诱导员工要求将这家医院纳入他们的保险计划，使医院增加与保险公司谈判的能力，这有助于它提高价格，从而使科温的高薪获得保证。

其他医院很快效仿，推出了类似的广告。2017年，美国医院在广告上花费了4.5亿美元。很难看出这些策略能怎样改善患者的健康。

医生、医院、制药厂商和设备制造商通力合作，共同推高价格。高科技医用扫描设备的制造商向医生、牙医和医院提供具有吸引力的租赁和定价条款，后者使用设备，为各方带来源源不断的现金流，但并不会给病人带来明显的效果改善。或许，扫描设备（scanner）和骗子（scammer）的英文名难以区分并不是巧合。制药厂商也会与医院和医生合作，帮助它们开发新产品，并提高需求。

2018年，著名乳腺癌研究专家何塞·贝塞尔加被迫辞去纽约纪念斯隆凯特林医院的首席医疗官一职，该医院自称是世界上最古老、最大的私人癌症治疗中心。贝塞尔加被迫辞职的原因是他未能在已发表的论文中披露潜在利益冲突，这种利益冲突来自他与生物技术初创公司和制药公司千丝万缕的财务联系。在他辞职后，这些利益冲突方中的一家——阿斯利康公司立即任命他为公司的研发主管。

正如医院管理层所说（他们说的完全正确），医院在为病人提供新药试验，或者医生尝试帮助传播关于有效新产品的信息时，存在潜在的利益共生关系。事实上，新的癌症药物近年在降低癌症死亡率方面发挥了良好的作用。然而，由于患者的最大利益并不总是与制药厂商的利益相一致，因此他们自然可能想知道他们的医生到底是在为谁的利益服务，并需要确信他们的医院不仅仅是制药公司的一个分支机构。

制药公司首席执行官们的薪水都颇为丰厚。根据《华尔街日报》2018年的一份报告，2017年，在薪酬收入排名前十的CEO中，收入最高的是艾瑞·鲍斯比，他的年薪为3800万美元，他是艾昆纬公司的CEO，该公司是一家为制药公司、保险公司和政府提供患者信息分析服务的数据公司。排名第十的是默克公司的CEO肯尼斯·弗雷泽，年薪1800万美元。2014年，美国收入最高的部分是来自小型私营企业的利润，远远超过大公司首席执行官的薪酬，而这些收入丰厚的小型私营企业主中，不乏私人诊所的医生。

（本文整理自《美国怎么了：绝望的死亡与资本主义的未来》。）