原创 玛雅访谈  玛雅的博雅轩

前面的话

几次采访李玲老师，她有些话令我印象至深。她这样评价宿迁私有化医改失败的教训：“宿迁一个 500 多万人的城市，政府对医疗资源没有任何掌控力，那老百姓看病怎么办？靠什么来保障医疗？没有哪个国家的政府手上没有公立医院；没有公立医院，要是再来 SARS，靠谁来抗病？靠市场，能靠得住吗？”

她还说，“公立医院就是国家的第二支部队。军队是保卫国土安全，医院这支部队是保卫人民健康安全，同样很重要。不仅是救死扶伤，医院也是用来防范风险的。平时可能感觉不到，关键时刻就看出这支部队不可或缺 —— 任何大灾大难的危急时刻，都是军人和医生冲在前面。这就是为什么宿迁必须回头办公立医院的原因。”

今天听来，这些话字字千钧、掷地有声。我想，不论是一语中的，甚或是一语成谶，面对这振聋发聩的一句发问 ——“没有公立医院，要是再来 SARS，靠谁来抗病？靠市场，能靠得住吗？”—— 我们从眼前这场没有硝烟的抗疫阻击战中，已经得到了明确的回答。

下面文章选自我的新书《当惊世界殊：走向复兴的人民中国》，从中来看新中国 70 年的健康保障之路。

文章较长，分上、下两次发表。

李玲，北京大学国家发展研究院教授、北京大学中国健康发展研究中心主任。主要研究方向为卫生经济学、公共财政学。主要著作有《健康强国：李玲话医改》《中国公立医院改革 —— 问题、对策和出路》（合著）及论文《人力资本、经济奇迹和中国模式》等。2018 年荣获中华医学科技奖卫生政策奖。

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背离社会主义是颠覆性的错误

玛雅：你主张全民免费医疗，在学界、政界的“市场派”看来，你这是逆天。

李玲：全民免费医疗是社会主义国家创立的。现在世界上大多数国家都给老百姓提供免费医疗，中国作为社会主义国家为什么做不到？这不是能不能做的问题，而是愿不愿做的问题。从三明医改的经验来看，医改不是医疗领域的技术问题，它是一个政治社会问题。医改能不能做好，第一在于政府的执政理念，第二在于执政能力。只要有这两条，医改一定能做好，我们完全可以重建社会主义医疗保障体系。

我认为，中国的体制关键就在用人。只要能把贤明能干的人挑选出来，放在最重要的岗位上，这个体制就可以运转自如。实事求是说，如果用对了人，中国医改不是什么世界难题。现在反腐，抓了一批贪官。贪官该抓，但那些不干事儿的庸官危害大不大？用人的腐败是最大的腐败，从上到下，靠不正当手段上去的人占着位子不作为，造成的危害误国误民。这是什么样的成本啊！

玛雅：我看到一篇文章，说毛泽东的许多破与立都是真正代表人民大众的利益，所以培养出数以百万计吃苦在前、享受在后，全心全意为人民服务的好干部。我觉得今天也应该这样，不但要破，还要立。贪官要反，同时也要提拔一批好官，在民生领域多做些实事儿。好官的标准是什么？就是共产党的宗旨 —— 全心全意为人民服务。

李玲：你说得很好。毛泽东当年抓革命、促生产，现在应该反腐败、促民生。到基层调研，老百姓说，我们很赞成反腐，但是我看病还是贵呀！继续反腐老百姓肯定拥护，但是老百姓没得到实惠，时间长了大家就疲了，就都成了看客。所以我说，反腐大快人心，促民生才能大获民心！

玛雅：说到反腐，2015 年仇和落马，他当年在宿迁推行的公立医院私有化改革也以失败告终。宿迁改革失败最大的教训是什么？

李玲：最大的教训是，医疗是一个市场几乎完全失灵的领域，甚至可以说，所有的市场手段在医疗领域都是起的反作用。如果将医院当商场，将医生当商人，过度医疗就无法控制。结果就是医疗费用一路上涨，老百姓看病越来越贵、越来越难。所以在医疗领域，政府应该承担责任，尤其在一个社会主义国家。不能放任逐利的机制兴风作浪，否则老百姓遭殃，政府也遭殃，社会主义的优越性名存实亡。

政府不是万能的，但民生领域是政府应尽的责任。我们过去忽悠，“不找市长找市场”，什么都到市场去找，这是因为我们对经济和社会发展的认识有局限性。即使是资本主义国家，社会领域也基本都是社会化管理，而不是市场化管理。而我们很多人的理念是，社会领域就该分，卖医院，卖学校，分到每个人的责任。这是非常错误的。政府到底应该干什么？以什么样的路径和方式来给老百姓提供民生保障？怎么能把社会主义国家的优势充分发挥出来？而不是把我们的优势丢掉，去学别人的劣势。奥巴马当年在美国推行医改，他要是有我们这么一批公立医院在手上，睡觉都笑醒了。我们有公立医院，却要卖掉，这是本末倒置。所有民生领域的建设和创新都是社会主义国家的最大优势，你把优势丢掉，你的执政基础在哪儿呢？

玛雅：国家卫健委等十部委近日发布《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》。《意见》提出，各地要严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。这令人感到困惑。中共十九大指出，从 2020 年到 2035 年，再奋斗 15 年，我国基本实现社会主义现代化。人民生活更加宽裕，基本公共服务均等化基本实现，全体人民共同富裕迈出坚实步伐。不忘初心，方得始终。我们的目标是实现“社会主义现代化”、“公共服务均等化”，为什么却要限制公立医院发展来促进社会办医？难道社会主义现代化靠市场化、私有化来实现？

李玲：这项政策本意是希望公立医院不要走规模扩张的路，给民营医院发展留出空间；民营医院的发展不仅能倒逼公立医院改革，还能拉动经济发展。但问题是，政策制定者对老百姓的现实需求，对公立医院现状、民营医院情况以及医疗卫生的规律都缺乏了解。中国民营医院占全国所有医院的数量已经达到 63.5%，是世界上民营医院最多的。民营医院的发展需要时间，需要好的社会环境，需要政府强有力的监管。我们目前民营医院虽然数量多，但服务能力和信誉还有待提高。老百姓就医首选还是公立医院 —— 公立医院以 35% 的市场份额提供了 80% 以上的服务。

欧盟前主席普罗迪多次呼吁：中国一定要吸取其他国家的教训，医疗市场不可能公立和私立对半儿平分；不是东风压倒西风，就是西风压倒东风。医院最核心的资产是医生，公立医院办得好，好医生就会都在公立医院；反之亦然。所以发达国家基本上都是公立医院占主导，英国达到 90% 以上。美国是私立医院占主导，但美国的医疗体系是最差的。

习近平总书记屡屡强调，“毫不动摇坚持和发展中国特色社会主义。”社会主义是中国最大的软实力，是凝聚亿万民众的根本制度。这个一旦动摇了，就没有共产党的执政地位。把国有企业和公立医院、学校都交给资本办，我不否认他可能办得很好，因为市场上拼出来的这批人很能干。但是都交给他来办，老百姓的利益就可能被他的“能干”搞到他个人的腰包里。如果任由他们搞这制那制，变着法儿把仅剩的一点儿国有企业折腾光，决定上层建筑的经济基础改变了，那还如何保障大多数人的利益？

玛雅：也许有些人认为，只要坚持共产党领导这一条，就能稳得住。

李玲：资本的规律是不以人的意志为转移的。这一点，你学政治学的更明白，他一定要自己登上历史舞台。他先要找代理人，到了一定时候他就和你分道扬镳了。这才是所谓“颠覆性的错误”，往这个方向再走下去是不可逆的。

玛雅：一旦跳上资本的战车，缰绳却不在自己手里，就危险了。

李玲：习总书记说，促进社会公平正义，就要坚持公有制为主体、按劳分配为主体，就要促进共同富裕。国有企业不但不能削弱，而且要加强。说实话，如果没了公有制，没了国有企业这个抓手，政治上就是一场空。政治需要经济基础支撑，如果整个基础都变了，你还谈社会主义，跟谁谈呀？

2

为什么人的问题是根本的问题

玛雅：在民生领域推行市场化改革，不光造成老百姓看病难，现在普通人家孩子上学也难，住房、养老都难。

李玲：这几个方面过去恰恰都是我们社会主义制度的优势，是我们自己给丢掉了。过去国有企业有医务室，有托儿所和学校，有家属区，民生问题基本解决了。后来说企业不能办社会，把这些都一刀切了。现在回头看，我们过去的机制设置其实是非常好的。你在这个企业工作，你的一切和这个企业是联系在一起的，你自然而然就以企业为家了。我上中学时曾经下工厂劳动一年，那些老工人觉悟非常高。我们中学生不懂事，干完活用润滑油洗手，工人看到马上制止，说你们这是浪费国家财产。那时候的工人真的是把工厂当成自己的家。

中国走到今天，在民生保障方面曾经走出一条适合国情、适合我们制度安排的路，但是后来由于种种原因放弃了。在民生领域所谓的“与国际接轨”造成的最大恶果就是今天的“新四座大山”—— 看病难、上学难、养老难、住房难。这一切都是因为我们太相信市场了，以为市场真能搞定一切。我们现在还没有从这个偏向走回来，这是下一步发展最需要警醒的。

玛雅：已经走到了这一步，还回得来吗？

李玲：必须得回呀！习总书记讲改革开放前后两个时期不可分割，这话意义非常深远。人类历史是在不断探索中前进的，我们不能因为有过一些失误，就把前面所有的事情都否定了，把婴儿和洗澡水一块儿泼出去。

2014 年习总书记访问印度，说要学习印度的经验，从印度进口更多的药品。我当时非常感慨：印度当年是学的我们呀！而我们现在又去学印度了。印度的仿制药世界第一，是 40 年前从中国学到的经验，今天成了最好的仿制药大国。不光印度，全世界很多国家都在学我们当年的做法，而我们自己却成了这个局面。

玛雅：这是历史的吊诡。

李玲：这背后的问题是，国家的管理部门在理念上需要澄清，在结构上需要调整。新中国前 30 年在那么穷的时候，为什么老百姓能看得起病，吃得起药？共产党和政府把人民健康放在优先发展的战略地位。1949 年刚解放时一支青霉素一根“大黄鱼”（金条）都买不到，那不就是今天的奢侈药吗？那时候我们怎么做的？国家组织大规模生产，实行补贴，流通是国家三级批发。新中国最早建起的药厂是华北制药，大量仿制青霉素，就把青霉素从奢侈品变成了“大白菜”，2 分钱一支，老百姓当然用得起。

玛雅：说到底，是为谁服务的问题。就像毛主席所说，为什么人的问题，是一个根本的问题。

李玲：当年条件远远不如现在，但抓什么问题都是抓在关键环节，一举就能解决问题。医院是国家办的，医务人员是国家培养的，药品是国家生产的，流通也是国家控制的。医疗形成了一个有效的合作体，费用很低，老百姓就能看得起病。

我认为，所谓国家治理体系和治理能力现代化，一个重要的内容是社会建设。政府最该作为的是在民生领域，因为市场在这里是失灵的，政府必须得管。我们的领导干部应该好好想一想，现在老百姓最关心的是什么、最需要的是什么。要真下一番功夫去谋划，去管理，现在下的功夫远远不够。特别重要的是加强党的领导。科教文卫都是民生领域，与老百姓的生活息息相关，一定要配备强有力的干部，而不是为了满足班子的人员构成凑一个人去分管。其实以中国政治体制的优势，医改根本就不难。

玛雅：2018 年，国家降低了抗癌药、专利药等 17 种药品的价格，平均降价 50% 左右；重新修订了基本药物目录，从 520 种调整到 685 种；在全国部分城市开展了国家药品集中采购，进一步降低药价。这些惠及老百姓的举措带来了实实在在的利好，受到普遍欢迎。

李玲：所以我说，反腐大快人心，抓民生才能真正获得民心。抓民生，医疗是个好的突破口，我希望医疗可以作为这一届中央的一个重点。不夸张地说，由于生活方式、环境污染、食品安全、心理压力等方方面面的问题所致，现在的人都病了 —— 这是改革开放最大的副产品。老百姓现在最担心的就是医疗，政府在这方面是可以大有作为的。只要中央出手，这事不难，一举就能拿下，老百姓看病可以低费甚至免费。这样做，就能大获人心。

3

 把社会建设作为全面深化改革的抓手

玛雅：所以你提出，要以社会建设引领全面深化改革，凝聚增长新动力。

李玲：把社会建设作为全面深化改革的抓手，一方面能够解决迫在眉睫的民生问题，确保初战告捷，凝聚民心；另一方面又能引领经济、政治改革，重新凝聚新的增长动力，重构市场经济的社会基础，建设名副其实的“社会主义”市场经济。也就是说，社会建设承前启后，既是经济建设的延伸和深化，又是民主政治和党的建设的基础和铺垫。

在我看来，“中国道路”与其说特殊在经济发展道路，不如说特殊在社会发展道路。社会革命先于经济革命、社会建设促进经济建设，是改革开放前后两个时期的共同经验，是中国道路成功的一个秘诀，是中国特色的“特”之所在。历史和现实都证明，社会主义是中国最大的软实力，是新中国后来居上的法宝，是共产党凝聚人心的旗帜，也是今天全面深化改革的人间正道。

玛雅：社会主义制度下，共产党是中华大家庭的当家人。如果过分相信和依赖市场，政府不再以民为本、为民做主，让老百姓自立门户、自谋生路，社会主义就名存实亡了。

李玲：什么叫现代社会治理？现代社会治理就是组织起来，建立富人帮穷人、年轻人帮老人、健康人帮病人的制度，给老百姓提供基本的社会保障。并不见得要全免费，毛泽东时代也不是免费，是低费。组织起来，大家一分摊，成本就低了。共产党走到今天，凭的就是超高的组织能力。这些年来中国所有最大的成就 —— 航天、高铁、奥运会，包括抗震救灾，一定是发挥了共产党的组织优势。

所以应该清醒认识到，我们的优势在哪里。发展市场经济，市场要利用，但它就是个平台。不要把市场当成魔棍，它变不出花样来。中国道路的成功在于有一个代表人民、有强大治理能力的国家，从而能够为市场经济和社会发展奠定公平正义的前提。在今天，如何使这样的国家不变色，要靠完善的制度体系，也就是国家治理现代化。这是新一届中央领导集体的使命。

玛雅：坚持中国道路，保证社会主义国家不变色，这是路线问题。

李玲：毛泽东那代人能够胜利，其实就是路线正确。路线正确了，没有人可以有人，没有枪可以有枪。在正确路线的指引下，中国创造了全世界至今还在学的基本医疗卫生制度。在今天，当中国经济总量成为世界第二时，我相信，只要坚持正确路线，坚持中国的发展道路，我们一定可以重建社会主义医疗保障体系。

中国医改正朝着正确的方向推进，我们要有信心，还要有耐心，给改革一点儿时间。中国有丰富的实践经验，有政治制度的优势、文化的优势，我相信，借助现代信息技术的支持，我们能有效地把这些经验和优势集成起来，一定能探索出新时代的健康中国之路。这条路，如果我们能走出来，就是对人类文明的一大贡献。